从医疗保健的卓越之处学习：事故报告的新方法

• 来源：未知
• 作者：lingyan
• 日期：2016-10-21
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Nicola Kelly, Simon Blake, Adrian Plunkett

医疗安全的成就

追求患者安全是致力于改善医疗实施质量的关键内容。在当代形态下，安全被定性为使不良结局的出现最小化的状态。因此改善安全性的努力几乎全部集中于辨别错误与不良事件，并做出改变以避免这些事件再次出现。这种安全上的被动方法（“安全-一型”）提倡事故报告及根源分析，以鉴别不良事件及其原因。报告主要强调人为错误的重要性以及从不良事件中系统学习的需要，英国国家医疗服务体系（NHS）已经建立了良好的事故报告系统。监督及报告不良事件的趋势正在上升。

这种方法达到了不错的效果，因为不良事件报告的水平越高，就越符合安全性的环境。然而一些医疗安全干预方面的研究认为这种方法的益处是有限的。在NHS中，不良事件报告被广泛鼓励，但是不同组织对事件调查的报告率和方法差别很大。医务人员和患者有时收不到与其相关事件的反馈，另外，从事件中得到的教训往往缺乏证据，也不能做出有效的改变。

原文链接：Nicola K, Simon B, Adrian P. Learning from excellence in healthcare: a new approach to incident reporting. Arch Dis Child September 2016 Vol 101 No 9.