中国的基层版临床实践指南

• 来源：BMJ
• 作者：徐志杰（中国人民解放军海军军医大学学员旅）,姚弥（北京大学医学部全科医学学系） Michael D. Fetters（密西根大学家庭医学系）
• 日期：2018-02-24
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（本文为针对Clinical practice guidelines in China一文的读者来信及作者回复，原文请点击此处）

读者来信：中国的基层版临床实践指南

我们拜读了陈耀龙及其同事的论述，对其中只是很简单地提及中国关于基层医生和医疗的临床实践指南的现状表示遗憾。自2009年新医改以来，中国政府始终在聚焦提升初级卫生保健服务水平，目标是到2020年每万名居民拥有2～3名全科医生或全科医生总数达到30万名，到2030年每万名居民拥有5名全科医生或全科医生总数达到70万名。我们认为，中国当前面临的挑战不仅仅是全科医生数量的不足，更在于中国的全科医生缺少适合的基层医疗的、循证的临床实践指南，以至于基层医疗服务难以做到规范化。

我们检索了已经发布的中国基层版临床实践指南。其中真正意义上的临床实践指南只有4部，剩余的7篇为专家共识或建议稿。4部实践指南的内容是关于高血压、糖尿病、支气管哮喘以及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的预防和治疗。第一部高血压防治指南发布于2009年，于2014年和2017年曾进行过更新，而其余三部指南发布于2013年至2015年，至今均未进行更新。

中国的全科医生所使用的指南主要存在五个方面的问题。其一，指南的内容不完全符合基层医疗的工作实际。多数指南只是原指南的精简版，代表的是专科医学的诊疗思维，却并没有考虑到中国的全科医生是否有能力开展这些诊疗活动。例如，糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征防治指南均提到了肥胖的手术治疗，这本应该是给专科医生考虑的建议。其二，中国的基层临床实践指南大多没有得到有效的宣传和推广，全科医生想要查阅这些指南并不容易。例如2017年以前，4部指南均发表在临床专科的中文期刊上，因此它们很难被全科医生尤其是乡村医生阅读。2017年，最新版基层高血压防治指南由国家统一发布，以全科医生行业规范的形式进行推广，才逐渐被全科医生乃至全科医学学会所接受。其三，中国的基层版临床指南主要是基于临床专科的学者进行的研究，在研究内容上存在着选择偏差的问题。其四，部分基层指南从撰写上看更像是一个综述而非操作手册，没有提到全科医生可能会遇到的问题及解决方法，比如在什么情况下应该转诊等，全科医生因而很难做依据指南开展诊疗。其五，众所周知，全科医疗的一个鲜明的特色在于医生关注的是病人整体，而不是单一的某个疾病，但指南如果只关注一种疾病，对于全科医生制定临床决策是远远不够的。

上述问题可以从四方面来考虑对策。第一，全科医生很有必要积极参与到基层版临床指南的制定过程中去。现有的基层版临床指南的撰写都是由专科医生主导的，部分指南虽然有全科医生的参与，但无论是在人数上还是在地位上，全科医生的参与度均无法与专科医学专家相比。第二点与之相关，即有必要认识到全科医生在解决常见病方面的专业性，包括复杂的共病管理，以及初级到四级的全程预防。第三是中国亟待加大全科医学研究解决常见病问题的资助力度。第四是要扩充参与重要研究的全科医生队伍，提升研究的深度。

由于过去10年间全科医学在中国初兴，全科相关的科学研究十分匮乏，所以全科医生学的专家也很难依据证据提出更好的建议。目前，中国的全科医学的专家把主要精力放在提高基地的规培水平，为了迎合政策要求而培训出尽可能多的全科医生，但这种做法忽视了全科医疗服务的进步。我们的政策应该把对循证研究、全科医学科研培训、科研资助以及事关解决基层医疗难题的混合研究的重视和对全科医生数量增长的关注摆在同等的高度上，因为更好地实现全科医生培训和临床研究资助的平衡，不仅能够满足全科医生的数量，更是要保证基层医疗的服务质量。

徐志杰（中国人民解放军海军军医大学学员旅）,姚弥（北京大学医学部全科医学学系） Michael D. Fetters（密西根大学家庭医学系）

Reference:
1. Chen Y, Wang C, Shang H, et al. Clinical practice guidelines in China. BMJ 2018; 360:j5158 doi: 10.1136/bmj.j5158
2. The State Council. The People’s Republic of China. China to train more general practitioners. 2018. http://english.gov.cn/policies/latest_releases/2018/01/24/content_281476024299962.htm
3. CNR News. Publication of national guidelines for the management of hypertension in primary care (2017). 2017. http://health.cnr.cn/jkgdxw/20171110/t20171110_524020592.shtml

作者回复：

首先感谢徐志杰医师及其同事对我们指南一文的关注和评论。我们非常同意作者提出的全科医师及针对全科医师的实践指南在中国的重要性。对此我们也在《中国临床实践指南：现状，挑战和机遇》一文中特别提到。但是，正如我们文章的标题所示，这篇文章的重点是关注中国指南的整体情况，包括制订、改编、实施和研究的各个方面，而非单独论述中国指南的某一方面或某个领域，加之BMJ稿约对文章篇幅和字数的限制，所以无法更加全面和深入的就基层指南的情况进行介绍。此外，正如徐志杰医师及其同事评论中所提及的，中国的基层版临床实践指南仅有4部，较之于其他中国发布600多部指南而言，我们很难就这4部指南单独展开论述。

同时，考虑到中国基层指南的缺口很大，而制订一部新的指南需要投入大量人力、时间和经费，所以对于基层版的指南，我们建议可优先考虑改编已有的中国专科版指南。因为并不是所有的专科指南都不适用于基层医师。比如中华医学会风湿病学分会已经发布的《2016年中国痛风诊疗指南》，虽然是针对风湿科专科医师，但该指南12条推荐意见中的11条，均可用于指导基层的全科医师和患者，帮助他们有效诊断和治疗痛风。即将发表的《2017中国类风湿性关节炎诊疗指南》，所包括的全部10条推荐意见均可用于指导基层的全科医师。对专科指南中不适合基层的推荐意见，正如评论中建议的，可建立一个改编小组，纳入基层的医务人员（包括全科医生、护师和医学技术人员等），讨论应该如何针对基层的情况，修改临床问题，选择恰当的结局指标，纳入相关研究证据，考虑经济学因素，结合基层患者的意愿和价值观，做出最佳的推荐意见。

对于评论中提出的指南缺乏有效的宣传和推广，以及指南的表述内容更像是综述的问题，其实不仅存在于基层版的指南，也同样存在于专科指南中。此外，评论中提出的加大对全科医学研究的资助力度，扩充全科医师队伍，以及对全科医师的培训，则属于卫生政策和体系所关注的问题，已经远超出本文所能论述的范畴，在此不做进一步探讨和回应。

陈耀龙 兰州大学循证医学中心 2018年2月17日