BMJ Quality & Safety | 在美国常规使用的结直肠癌筛查为何在其他国家遇冷？

• 来源：未知
• 作者：bmjchina
• 日期：2023-07-03
• 分享：

 针对结肠癌筛查的价值，BMJ Quality & Safety 期刊近期发表的一篇社论提出了“为什么在美国作为常规检查的结直肠癌筛查在其他国家却难以普及”的问题，并从医疗资源的使用和利用角度给出了作者的想法。

 

图片由Unsplash

 

原文献信息：

How can routine colorectal cancer screening in the USA be considered low value in other countries?

Chalmers K, Brownlee S, Saini V.

BMJ Quality & Safety Published Online First: 13 March 2023.

doi: 10.1136/bmjqs-2022-015576

 

相关阅读：The BMJ | 结直肠癌筛查：值还是不值

 

滥用低价值的医疗服务和医疗保健，即：为就诊者提供在降低其受伤害风险、医疗成本和提供其他替代医疗方法方面几乎没有任何益处的检查、治疗或其他医疗干预。研究人员对这种过度使用的调查通常遵循一些固有的标准，而这些固有标准通常是某些国家/地区特有的。在有些国家，这些标准可能基于对人群中医疗成本和筛查收益的权衡。然而，在美国往往不是这种情况。譬如说，在美国针对结直肠癌筛查常规使用的结肠镜，在其他国家的筛查指南/标准中并不受待见；相反，低成本、非侵入性的替代方案却饱受追捧。在该社论中，研究人员根据最近发表的一项评估美国结肠镜筛查过度使用的研究，着重讨论了什么是结肠镜过度使用，以及为什么会存在国家间的差异。

 

BMJ Quality & Safety 同期发表的Adams及其同事的一篇研究文章概述了一个漫长的算法开发和验证过程，该算法旨在鉴别美国退伍军人事务部（the US Department of Veterans Affairs，VA）医疗系统中结肠镜筛查的过度使用。VA系统涵盖了美国全部的退伍军人，他们享受来自VA系统的医疗设施和临床医生资源。在与临床医生和病案编码员的合作中，Adams等人更新了最新的国际疾病分类-10（ICD-10）评估结肠镜筛查过度使用的算法（先前为ICD-9版本）。ICD-10版本的编码自2015年开始应用于美国医保索赔中。相较于先前的ICD-9版本，ICD-10编码要更为细致，总编码量多了许多，在描述病情时更具特异性。随后他们从结直肠癌病例中随机挑选样本，通过病例回顾方法验证了该结肠镜过度使用新算法：结果显示新算法与医学图表审核结果之间有很好的一致性。他们也因此呼吁对本主题感兴趣的研究人员在其他医疗系统中使用该算法，以评估结肠镜过度使用的情况。

 

2017年，VA医疗系统中有88143次结肠镜筛查实践。使用新算法评估后发现这其中有13.3%的结肠镜筛查符合 “很可能属于过度使用”的定义，11.2%符合结肠镜“可能属于过度使用”的定义，共计24.5%。Adam等人制订“很可能”和“可能”这两种结肠镜过度使用定义是为了根据ICD编码的特异性和证据基础的可靠程度捕捉一系列的低价值结肠镜案例。举例来说，在上一次结肠镜检查后9年内再次进行结肠镜检查明确属于过度使用，而在年龄在40岁至49岁之间的人群中进行结肠镜检查（超出了美国指南规定的筛查年龄范围）的定性则较为模糊。这个24.5%的比例与之前一项评估了美国结肠镜筛查过度使用的系统综述的结果近乎一致。该综述囊括了自2001年以来比较了针对低风险或平均风险人群的结肠镜筛查、并基于国家指南制定了结肠镜过度使用定义的研究。

 

这些有关过度使用的算法针对低价值医疗服务提供了一种“以医疗服务为中心”的视角，因为它们测量的是低价值护理在所有的医疗服务中的比例。使用这些算法发现的结肠镜过度使用代表了这样一部分资源：本可以被转移到更有益和更被需要的医疗服务上的资源。Adams等人提到了VA系统中结肠镜的长时间等待，而这一问题可通过妥善处理结肠镜过度使用来缓解，进而为能从筛查中获益的人群提供他们所需的结肠镜检查。在美国以外国家医保覆盖的医疗系统中工作的读者应该很熟悉这种“机会成本”论点：通过减少过度使用所节约的资源（至少在理论上）可以被重新投入到医疗系统中，用于实现高质量医疗服务。

然而，Adams等人开发的针对过度使用的算法可能没有办法应用到其他国家的医疗系统中，这不仅仅是由于数据集的独特性导致，更是因为疾病诊断编码的不同。在许多其他国家，实践指南并不推荐对健康人群进行以筛查为目的的结肠镜检查，反而更愿意选择无创的、低成本的、但需要更频繁检查的便潜血检测。结肠镜价格昂贵，且具有更高的不良事件风险和过度诊断风险，就诊者也需要做更多的前期准备。虽然结肠镜是更具灵敏度的结直肠癌检测手段，但其在国家癌症筛查项目中作为一线检查进行使用的优势并未被证实。实际上，欧洲近期一项针对结直肠癌筛查项目的NORDICC随机对照试验显示：结肠镜筛查人群与对照人群相比并未出现显著的死亡率降低。澳大利亚的筛查项目则邀请年龄在50-74岁的人群每2年进行一次的粪便隐血检测（Faecal occult blood test，FOBT），只有FOBT阳性的人群才会被推荐使用结肠镜。澳大利亚皇家全科医师学院甚至将在平均风险人群中使用结肠镜筛查列为其Choosing Wisely建议的“不要做”建议之一。无独有偶，加拿大安大略省筛查项目也邀请这一年龄组的人群每2年进行一次粪便免疫化学检测，阳性者才会被推荐结肠镜筛查（这类人群也可以选择每10年一次的乙状结肠镜）。

 

设想一下，如果一个澳大利亚研究组基于上述Choosing Wisely建议来开发一个结肠镜过度使用的检测算法，并将该算法应用于美国VA系统的数据，则可能远多于25%的结肠镜筛查会被分类为“过度使用”，因为平均风险的人群需要先接受FOBT。Adams等人的算法基于美国预防服务工作组（the US Preventive Services Task Force，USPSTF）的建议，即以筛查为目的的结肠镜适用于45-75岁（该研究期间为50-75岁）人群，每10年筛查一次。虽然USPSTF推荐了数种筛查方法，使用任意一种均可，但区别于澳大利亚和加拿大的指南，USPSTF并没有推荐哪一种筛查手段作为一线方法。在美国，由于多种原因（包括金钱利益以及认为结肠镜高灵敏度会带来更好结果的信念），结肠镜是使用最为频繁结肠癌筛查方法。

 

那么，Adams等人开发的算法、设想中基于澳大利亚指南的算法，亦或是其他可能的算法，这些算法中哪个最能准确反映实际的结肠镜过度使用率呢？换句话说，哪一种算法能够估算出在有适当替代筛查方案的情况下，一个医疗系统理论上可以削减的结肠镜检查次数，且削减后仍能为人群提供高价值的医疗服务？只要对过度使用的测算目标是估算与当地指南的不符合率，那么我们就没有办法真正地回答到底存在有多少低价值的监护。基于不同监管机构和/或支付者设定的服务优先级，以及他们对现有证据的评估，不同指南间是存在差异的。将结肠镜作为一线筛查方法尚缺乏高等级的证据，这就是为什么澳大利亚和加拿大反对在现阶段将结肠镜作为一线筛查技术，而美国却没有设定这一界限。未来出现更多高质量证据后国际实践指南之间可能会达成统一，但在此之前，我们是否可以认为当前美国的结肠镜筛查是过度使用的？

 

去年NORDICC试验中关于结肠镜筛查收益的阴性结果发布后，公众对此展开了一系列的讨论。但是在美国媒体报道中，我们可以看到，对该随机对照试验的批判者仍然认为：美国的结肠镜技术优于其他国家，它仍然是美国结直肠癌筛查的金标准。这些批判观点关注的是就诊者个体的角度。无论医务工作者个体提供的结肠镜检查对就诊者个体是否是合适的，这些讨论本可以着眼于系统水平：思考为平均风险人群提供结肠镜检查作为一线筛查的政策成本，是否最好投资到其他地方。

在高收入国家中，美国是一个臭名昭著的不合群者：其人均医疗保健支出和总医疗保健支出中用于医学治疗而不是诸如住房和收入支持等影响健康的社会决定因素的比例均不理想。在保持医疗质量的同时，美国控制医疗保健成本的重要一步是在全人口中实现基于价值的医疗决策。这将彻底改变美国对医疗服务的价值和结肠镜过度使用的定义。这种定义的改变将导致为一部分人过多地提供高成本医疗服务和可能相较之下仅为“略优”的医疗服务，但相对地能够为所有人提供高价值的医疗服务。基于这种价值定义重新调整支付机制和医疗服务标准，势必需要对美国医疗卫生系统和文化进行深刻的改变。

 

做出上述改变的障碍之一是美国缺乏一个基于人口成本效益制定医保覆盖规则的国家级机构。先前试图建立这样一个机构的尝试都没有成功。美国《平价医疗法案》为以患者为中心的结局研究机构（Patient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI）发起的有效性比较研究提供了支持，但由于有关医疗卫生配给的政治辩论，该法案同时也限制了对PCORI研究结果的有效利用。美国没有相关政府机构能基于PCORI的调查结果做出相应的医保覆盖决策，而且根据法律，PCORI不能制定或使用每获得一个质量调整生命年所需的成本来评估医疗干预措施。

 

虽然美国的就诊者可能愿意在其医疗决策中考虑更宽泛的系统成本，但另一个障碍是，在一个私立的、分散的医疗卫生服务体系中，没有一个清晰的机制可以将通过减少过度使用节省的资源直接转化为对就诊者的具体利益。因此，美国人可能会质疑故意提供低成本的治疗选择以节省私人医疗保险公司资金的可能性。事实上，直到最近为止，有保险的美国就诊者在粪便检查呈阳性后进行结肠镜检查平均需要自费支付100美元，这可能是他们不选择这种方法的动机。美国联邦政府现在要求私人保险（从2022年5月起）和Medicare保险（从2022年12月起）全面覆盖结直肠癌筛查试验呈阳性后的结肠镜检查。

 

临床医生的建议进一步强化了就诊者对成本节约的态度，这是影响就诊者是否参与筛查和所选筛查方法的关键因素。最近一项对美国医疗服务提供者的调查发现，779名初级卫生保健提供者中有76%推荐了结肠镜检查，159名胃肠病学家中有97%推荐了结肠镜检查；在接受调查的胃肠病学家中，只有5名建议对平均风险人群进行替代方法检测。与此相比，澳大利亚皇家全科医师学院的专项工作组制定了的Choosing Wisely建议，其中明确建议不要“将结肠镜检查用作平均或略高于平均风险人群的肠癌筛查检测”。安大略省胃肠病学协会关于加拿大结肠癌筛查建议的立场声明也承认，缺乏高质量的证据表明结肠镜检查在肠癌筛查项目中效果更优。考虑到美国医疗服务支付者和医保覆盖范围的异质性，如果临床医生、就诊者和社区无法控制将节省下的资源重新投入到其他医疗保健服务中，那他们可能不会有动力考虑成本问题。

 

根据Adams等人对结肠镜过度使用的定义和分析结果，美国卫生系统在减少结肠镜检查的过度使用方面还有很大的空间。像这样对过度使用的情况进行评估对于跟踪医疗系统内的过度使用率和鼓励遵守国家医疗标准非常重要。然而，美国结直肠癌筛查标准与其他国家标准之间的对比让我们得以深入了解不同国家对成本和医疗结局的考量。美国把结肠镜作为常规（一线）的筛查方案，因为它被证明是在检出就诊者个体的癌症方面敏感性最高的筛查方法，但其他有肠癌筛查项目的国家反对这种做法。相比美国，医疗资源较为有限或属于单一医疗支付系统的国家更可能根据社会危害来定义结肠镜过度使用，即考量“为部分人提供高成本、高利润的医疗服务，而另一部分人则没有益处的照护”会造成何种程度的社会影响。如果美国能采用这种观点，Adams等人对结肠镜过度使用的估算值可能会更高，并可能带来更多高价值的医疗服务。

 

翻译 董学思

国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

审校   李霓

国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

 

 

 

关于 BMJ Quality & Safety

BMJ Quality & Safety 为学者、临床医生及医疗管理人员提供与医疗质量改进相关的研究文章、综述、社论、新闻等。

出版频率：月刊
创刊年：1992
2022年影响因子：5.4
网址：qualitysafety.bmj.com