The BMJ | 心血管疾病风险评估和降风险策略：NICE指南更新集粹

• 来源：未知
• 作者：bmjchina
• 日期：2023-07-31
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 近日，The BMJ 发表的一篇教育实践文章探讨了2023年5月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）对其《心血管疾病（CVD）风险评估和降风险策略（包括脂质调节）指南》的更新。本次更新聚焦CVD风险评估及风险沟通、以人为中心的照护和生活方式改变、用于预防CVD的他汀治疗这三个方面。

 

 

图片由Unsplash提供

原文献信息：

Cardiovascular disease risk assessment and reduction: summary of updated NICE guidance.

Samarasekera E J, Clark C E, Kaur S, Patel R S, Mills J.

BMJ 2023; 381:p1028

doi:10.1136/bmj.p1028

 

医生须知要点：

管理心血管疾病（CVD）风险需采用个体化方法，其中改善生活方式是第一步；

对于没有CVD的人群，应使用QRISK3（QRISK评分是利用大型英国病人队列研究开发的多因素心血管疾病风险预测工具）评估他们出现心血管事件的10年风险。这一步可以作为英国国家医疗服务体系常规健康检查的一部分。对于初级医疗病历提示可能有CVD高风险的患者，也应进行这一评估；

用于评估CVD终生风险的工具对于促进风险讨论和推动生活方式改变有所帮助，尤其是对于存在可改变的CVD危险因素但QRISK3评分小于10%或年龄不到40岁的人群；

对于所有CVD风险水平的患者的一级和二级预防而言，他汀类药物治疗都是一种高成本效益的选择。一级预防的推荐剂量为阿托伐他汀20mg，二级预防为阿托伐他汀80mg。

 

CVD是全球死亡的首要原因，而血脂异常是一个相当程度上可修饰的CVD危险因素。研究显示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每下降1mmol/L，心血管事件风险就降低22%，因此无论基线胆固醇水平如何，降脂治疗都是CVD风险管理的基石疗法。尽管如此，许多存在显著CVD风险的人并不会接受降脂治疗，或是未接受充分的治疗，且在新冠疫情期间英国的他汀药物处方量也有所下降。英格兰2022年初级医疗审计数据显示QRISK评分≥10%的人群中仅有46%接受了降脂治疗作为一级预防。根据苏格兰的一项研究，二级预防中接受降脂治疗的百分比约为80%，且仅有不到一半的风险人群接受了指南推荐的高强度剂量。

 

2023年5月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发表了最新版的《心血管疾病（CVD）风险评估和降风险策略（包括脂质调节）指南》。本次更新对上一次2014年更新后的证据进行了评估，重点关注CVD风险评估工具、膳食胆固醇以及用于CVD一级和二级预防的他汀治疗。体现在现有临床实践中的重要改变包括考虑为10年CVD风险低于10%的人群提供他汀治疗，以及不再推荐限制膳食胆固醇摄入。

 

CVD风险评估及风险沟通

CVD风险评估工具会综合评估可改变和不可改变的CVD危险因素，可被用于估计未来10年或终生出现首次心血管事件的风险。指南委员会认为这种正式工具有助于将患者分为高风险组和低风险组，进而指导包括药物治疗在内的病情管理，但应用适当的风险评估工具并不能完全替代临床判断。

 

风险评分的解读应视具体情况而定，需要考虑评估工具没能捕捉到的其他危险因素，这些因素会导致低估CVD风险。在2014年的更新之后，QRISK3在旧版QRISK2的基础上增加了额外的评估项目（包括严重心理疾病、定期使用皮质类固醇、服用非典型抗精神病药、偏头痛、系统性红斑狼疮和勃起功能障碍），其效力也得到了充分验证。QRISK3改进了对存在这些额外危险因素的人群的CVD风险预测，有助于他们从他汀治疗中获益。QRISK3的另一大突出优势是每年都会根据最新数据进行更新，始终保持在最新的版本。

 

在风险沟通方面，指南委员会认为尽管支持终生风险评估工具的证据并不够稳健，不足以支持使用这类工具替代10年风险评估工具来指导医疗干预，但终生风险评估工具在风险沟通过程中有一定的价值，尤其有助于推动就诊者生活方式的改变，因此最新版指南推荐（在低危人群中）使用。

 

以人为中心的照护和生活方式改变

从整体角度评估个体危险因素、注重通过改变生活方式来降低CVD风险的个体化方法依旧是关键。此外，指南委员会认定比起膳食胆固醇，摄入饱和脂肪对血浆胆固醇水平和心血管事件风险的影响更大。由于缺乏证据支持，旧版指南中有关限制膳食胆固醇摄入的建议已被删去。

 

用于预防CVD的他汀治疗

在帮助患有或不患有CVD的人群预防CVD方面，证据表明与不使用他汀治疗、使用低强度或中强度他汀治疗相比，高强度他汀治疗在有效性和副作用方面均体现出了临床有效性和最好的成本效益。

 

尽管如此，指南委员会同意如果要从人群水平减少整体的心血管事件，在风险评分最高的人群中增加他汀治疗剂量是更有效的做法，而不是降低启用他汀治疗的阈限、让更多低危人群接受治疗。因此在最新版指南中，10年QRISK评分10%的阈限被保留了下来。另一个讨论重点是应基于临床判断和患者意愿推荐20mg还是40mg的阿托伐他汀剂量，且英国医务人员反馈称这一推荐的不清晰造成了困惑，因此考虑到缺乏有关剂量分层的证据，继续沿用20mg的阿托伐他汀剂量推荐，并按需增加剂量。

 

后续研究方向

以下两个领域仍缺乏支持形成推荐的高质量证据：

他汀治疗在老年人群中的疗效如何？

他汀治疗和/或其他降LDL-C治疗在1型糖尿病人群中效果如何？

 

将指南付诸实践

您在临床中使用哪种CVD风险评估工具来评估未发生过心血管事件的人群的CVD风险？

对于何种人群、何种风险阈限您会建议使用20mg阿托伐他汀的他汀治疗？

对于何种患者群体您会建议使用80mg阿托伐他汀？

 

更多细节敬请查阅文章原文

 

NICE指南原链接：https://www.nice.org.uk/guidance/cg181

 

关于 The BMJ

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2022年影响因子：105.7

 

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