The BMJ | 药物涂层球囊血管成形术后抗栓新策略：逐级双联抗血小板降阶策略

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 主要发现：

The BMJ近日发表了一项多中心、开放标签、随机对照试验（REC-CAGEFREE II）的研究结果。该研究证实，对于进行药物球囊治疗的急性冠脉综合征患者，在净不良临床事件风险方面，术后采用“逐级双联抗血小板降阶策略”不劣于国际指南推荐的12个月双联抗血小板标准治疗策略。如果考虑到所有临床相关的缺血或出血事件，并按照不同临床重要性逐层对比（Win-Ratio分析），术后12个月采用逐级降阶策略的总体获益大于标准治疗。

 

原文献信息：

Stepwise dual antiplatelet therapy de-escalation in patients after drug coated balloon angioplasty (REC-CAGEFREE II): multicentre, randomised, open label, assessor blind, non-inferiority trial

 

Gao C, Zhu B, Ouyang F, Wen S, Xu Y, Jia W et al. 

BMJ 2025; 388 :e082945
doi: 10.1136/bmj-2024-082945

背景介绍

 

阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板药物治疗策略是减少冠心病治疗术后缺血性事件发生的基石。然而，长程抗血小板治疗往往增加出血风险，甚至导致脑出血或死亡。药物涂层球囊作为新兴技术，可通过球囊扩张和局部药物递送实现“介入无金属植入”，有望在与支架预后相近的前提下避免支架植入。单纯药物球囊治疗由于避免了可激活血小板的金属小梁，理论上可降低抗血小板强度，然而，该假说是否成立及如何在临床实践中应用，目前仍不清楚。

主要研究
REC-CAGEFREE II研究在接受药物球囊治疗的急性冠脉综合征患者中，1：1对比了术后接受1个月阿司匹林联合替格瑞洛，继之5个月替格瑞洛单药，随后6个月阿司匹林单药（逐级降阶组）与12个月阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板治疗（标准组）一年的疗效。

 

 

该研究共纳入2021年11月27日至2023年1月21日来自中国41个研究中心的1948名药物球囊植入成功的急性冠脉综合征患者，其中975例被随机分配至逐级降阶组，973例分配至标准组。研究主要终点为12个月内发生的净不良临床事件（NACE），包括全因死亡、卒中、心肌梗死、血运重建、BARC定义的3或5型出血事件。主要分析基于意向治疗人群分析。

研究受试者平均年龄为59.2岁，男性占74.9%，30.5%有糖尿病病史，冠心病介入或心梗病史分别占32.2%和13.2%，高出血风险人群占20.6%。在病变类型中，17.8%为支架内再狭窄，42.7%为分叉病变，60.9%为小血管病变。

研究中共有99.3%的受试者完成了12个月随访。逐级降阶组中有87例（8.9%）受试者发生了主要终点NACE，而在标准组中为84例（8.6%）（组间差异：0.36%；单侧95%CI：2.47%；P_非劣效性=0.013），达到了统计学非劣效。逐级降阶组和标准组的BARC 3型或5型出血率分别为0.4%和1.6%（组间差异：-1.19%，95%CI：-2.07至-0.31，P=0.008），全因死亡、中风、心肌梗死和血运重建导致的复合事件率分别为8.6%和7.6%（组间差异：1.05%，95%CI：-1.37至3.47，P=0.396）。

 

 

在首个次要终点中，研究者采用预设Win Ratio方法分析受试者的整体净获益，按照不同临床重要性，逐层对比了全因死亡、中风、心肌梗死、BARC定义3型出血、血运重建、BARC定义2型出血后，发现逐级双抗降阶组（14.4%胜出）显著优于标准双抗组（10.1%胜出）（胜率比：1.43，95% CI：1.12至1.83，P=0.004），逐级降阶组的整体净获益显著更高。

 

总结
REC-CAGEFREE II研究提示，在净不良临床事件风险方面，进行药物球囊治疗的急性冠脉综合征患者，术后采用逐级降阶治疗策略不劣于标准化治疗策略。仍需进行进一步的研究，尤其是在真实世界中观察该策略的安全性和有效性，最终进一步巩固支撑数据。


配发评论

合理地平衡缺血与出血风险在冠心病抗血小板治疗中尤为重要。随着药物涂层球囊（DCB）的日益普及，DCB已成为传统支架植入术的一种可能的替代方案。DCB能快速、均匀地将抗增殖药物输送到血管壁而不遗留永久置入，避免了可激活血小板的金属小梁，理论上可缩短抗血小板时间。然而，DCB后的最佳抗血小板策略仍然不清楚。

REC-CAGEFREE II研究验证了DCB术后抗血小板策略。该项研究有几个优点。首先，该研究选择具有较高血栓形成风险急性冠状动脉综合征人群，为降级安全性提供了严格的测试。其次，该研究反映了当代DCB治疗的现实适应症，包括小血管、支架内再狭窄和分叉，这些都是复杂的解剖环境，理论上需要更长的抗血小板时间。此外，该研究利用了一系列复杂完整的次要终点分析，包括分层测试和敏感性分析。然而，该研究的局限性值得仔细考虑：研究结果的可推广性可能受到ST段抬高型心肌梗死患者代表性不足的限制，因为DCB很少用于血栓性病变。

在认识到REC-CAGEFREE II的优势与局限性的同时，社论作者认为该研究将DCB可降低抗血小板强度的理论益处转化为可操作的临床实践，标志着该领域向前再迈一步。通过证明在接受DCB治疗的急性冠状动脉综合征患者中进行抗血小板降级的可行性，该研究提供了“compelling rationale”去重塑现有的抗血小板策略。与此同时，未来的研究应在更广泛的人群中验证这些发现，尤其是日益增加的雷帕霉素药物洗脱球囊。 

 

 

作者简介
西京医院心血管内科高超教授、西京医院心血管内科朱彬博士、中国科学技术大学附属第一医院心血管内科欧阳繁教授和天津市第四中心医院心血管内科温尚煜教授为论文共同第一作者，西京医院心血管内科陶凌教授为论文通讯作者。

陶凌，主任医师、教授、博士生导师，空军军医大学西京医院心血管内科主任，长江学者特聘教授、中组部万人计划、国家杰出青年基金获得者、教育部新世纪优秀人才。研究方向：代谢性心血管疾病治疗的基础和临床研究。


关于The BMJ
The BMJ是享誉世界的综合医学期刊之一，出版高质量的研究、综述、专家评述、权威观点及医学教育内容等。秉持“创造一个更健康的世界”的愿景，

2023年影响因子：93.7

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